Кои са най-честите видове рак при женските полови органи?
Най-често срещаното злокачествено заболяване при жени в активна възраст (30-50 г.) е карциномът на маточната шийка, който е и най-предотвратимият - съществува ваксинация срещу human papillomavaris (HPV), а също има и наличен ефективен скрининг. В годините след менопауза най-чест е ендометриалният карцином (карциномът на маточната лигавица). Най-смъртоносният от всички е яйчниковият карцином, тъй като липсва ефективен скрининг, има неспецифични симптоми, често диагнозата е късна.
Имат ли тези заболявания хормонална чувствителност и как хормоналните фактори влияят върху развитието им?
Да, карциномът на гърдата, матката, и яйчниците са хормонално-чувствителни ракови заболявания, чието развитие и растеж се влияят от женските полови хормони. Редица могат да бъдат рисковите фактори за тези видове злокачествени заболявания. Например, синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) се характеризира с хронична липса на овулации - няма овулация, не се образува жълто тяло, следователно не се отделя прогестерон. Касае се за продължително естрогенно влияние, което в годините може да доведе до неправилно разрастване на лигавицата на матката, само по себе си предраково състояние.
Така, с повишен риск за ендометриален карцином са не само пациентки със СПКЯ, а и такива със затлъстяване, предимно в периода на менопаузата, при които периферната мастна тъкан превръща андрогените в естроген. Други рискови фактори за развитие на яйчников карцином се свързват с наличие на естроген-секретиращи яйчникови тумори или с продължителна хормонална терапия при карцином на млечната жлеза, какъвто е приемът на Tamoxifen.
При яйчниковия карцином, логиката е обратна на карцинома на ендометриума. При злокачествените тумори на яйчника класическата концепция е хипотезата за “непрекъснатата овулация” - фоликулът се разкъсва, настъпва микротравма на повърхността на яйчника, дори с наличие на възпалителна реакция. С последващите хормонална стимулация и клетъчно делене се увеличава рискът от генетични мутации. Така, повишен риск за развитие на карцином на яйчника съществува при липса на бременности и/или раждания, дългогодишна история за ендометриоза или хормонозаместителна терапия (ХЗТ) само с естрогени.
Имат ли онкогинекологичните заболявания наследствена обусловеност?
Да, при някои случаи може да се установи наличие на генетично предразположение. Например, при Lynch II-синдрома членовете в семейството развиват карцином на дебелото черво, а жените в семейството са с повишен риск да развият карцином на ендометриума, който често се открива и в по-ранна от обичайната възраст. Рискът за ендометриален карцином е увеличен и при пациентки със синдром на Cowden. Носители на BRCA1/BRCA2-гените пък са с повишен риск за развитие на карцином на гърдата и на яйчника.
Така, при пациентки с установено неправилно разрастване на маточната лигавица, на хормонална терапия по повод на карцином на гърдата и/или при установено генетично предразположение, след завършване на репродуктивните планове на жената (т.е. след 35-40 г.)., се препоръчва профилактичното отстраняване на матката, двустранно с яйчниците и маточните тръби.
От какво зависи рискът от карцином на маточната шийка?
За разлика от яйчниковия и ендометриалния карцином, които често са хормонално-зависими, злокачествените процеси на маточната шийка се свързват предимно с наличие на хронична инфекция с някой от високорисковите щамове на HPV, предимно HPV 16 и HPV 18. Допълнителни рискови фактори са тютюнопушенето; наличието на имунен дефицит, като ХИВ-инфекция; ранното начало на половия живот, с последваща честа смяна на половите партньори; многократни раждания, като предпоставка за чести травми в областта на маточната шийка; социално-икономическите фактори, с ограничения достъп, понякога, до профилактични прегледи. Не на последно място, продължителната употреба на комбинирани орални контрацептиви също е рисков фактор за развитие на злокачествени процеси на маточната шийка, верооятно във връзка с понижаването на локалния имунитет и хормоналното влияние върху цервикалния епител.
Какви са оплакванията при тези карциномни заболявания?
Карциномът на маточната шийка най-често се проявява при сравнително млади жени (в активна възраст), по-рано или по-късно във времето, с необичайно вагинално кървене. Касае се за “контактно” кървене (по време на/свързано с полов контакт), или по-рядко, по-обилна или продължителна менструация, друго нетипично кървене между менструациите, и не на последно място, кървене след менопаузата. В някои по-редки случаи, жените могат да съобщават за често необясномо продължително и периодично засилващо се влагалищно течение, което може да придобие розов или кафеникав цвят.
Единствено при карцинома на матката, като че ли, може да се твърди за наличието на ранни видими симптоми, но именно защото изглеждат “леки”, понякога те се подминават. Обикновено, се касае за периода около или на менопаузата. Най-важният предупредителен знак отново е неправилното (абнормно) генитално кървене. Нещо повече, всяко кървене/зацапване след менопаузата не е “нормално” и изисква клинична оценка. Важно е да се отбележи, че редовните циклични месечни кръвотечения при жени след очакваната възраст на достигане на менопаузата (обикновено около 51-52 г.) също могат да бъдат вариант на едно неправилно генитално кървене, което изисква клинична оценка, или касае се за пациентки над 52-годишна възраст, при които "менструалното" кървене сякаш продължава.
Ракът на яйчниците често е наричан "тих". Как се проявява тази “тишина”?
Може да се твърди, че карциномът на яйчниците протича “най-тихо” от всички изброени досега карциноми, защото яйчниците са малки по размер органи, разположени дълбоко в таза, във връзка с което малки тумори не причиняват болка. Допълнително, яйчниковите тумори могат да нараснат значително, отново без характерни оплаквания. Така, първоначалните клинични симптоми са леки и неспецифични, и се засилват постепенно - липсва “остър момент”, който да сигнализира. Обикновено, с нарастването си яйчниковите тумори започват да притискат околните тазови органи и тъкани, което може да се изрази в появата на оплаквания, като внезапни и чести позиви за уриниране; епизоди на констипация (запек); тазов дискомфорт, като тъпи болки или чувство на тежест в таза; по-рядко диспареуния. От значение е не тежестта на симптомите, а по-скоро тяхната продължителност. Касае се за ежедневни продължителни оплаквания (над 2-3 седмици). Когато туморът придобие по-големи размери (над 12-15 см в диаметър), той преминава границите на тазовата и навлиза в коремната кухина, изразяващо се в подуване на корема с непрестанно нарастване на коремната обиколка, което често се свързва с “нещо обичайно” за периода на пери- и/или менопаузата и не му се отдава нужното внимание.
Необходимо е да се отбележи все пак, че наличието на продължителни тазови болки, затруднения или болезненост в уринирането и дефекацията, кръв в урината, отоци по долните крайници, необяснима загуба на тегло са късни симптоми и предполагат напреднал процес, вероятно с разпространение вече в околните тъкани и/или органи.
Каква е ролята на профилактиката, когато тялото не подава ясни сигнали, и какво всъщност означава редовен цервикален скрининг?
Редовният скрининг не е еднократно изследване, а планирана грижа във времето на жената към самата себе си, без да чака появата на дадени симптоми, а като ги изпреварва. За ефективен скрининг може да се говори единствено що се отнася до карцинома на маточната шийка. Като част от профилактичния гинекологичен преглед, той спомага не само за диагностицирането на ракови, а и на предракови изменения, които могат да се отстранят с дефинитивно излекуване. Цервикалният скрининг е препоръчително да започне на 21-годишна възраст или приблизително 3 години след началото на половия живот. Той включва гинекологичен преглед, с клинична оценка и цитонамазка (взимане на материал за т. нар. цитологично изследване на маточната шийка), които по препоръки се извършват на всеки 1-2 години до 30-годишна възраст на пациентката, след което, при отрицателен резултат от цитологичното изследване, на всеки 2-3 години.
При възраст 65-70 г. скринингът би могъл да се прекрати, по преценка, спрямо конкретната пациентка, при положение, че през последните 10 години не са наблюдавани неблагоприятни резултати от цитонамазките и HPV-тестуването. Скринингът тогава може да се прекрати и при пациентки с вече отстранена поради доброкачествено заболяване матка или при липса на данни за предишни епизоди с установени предракови състояния на маточната шийка. Необходимо е да се уточни, че така представените насоки за изпълнение на цервикалния скрининг не важат за ХИВ-пациентки или пациентки с други имунокомпрометирани състояния; жени, диагностицирани вече с предракови изменения от II-ра/III-та степен на маточната шийка; пациентки, изложени вътреутробно на диетилстилбестрол (DES), предписван на бременни жени срещу спонтанни аборти (касае се за периода 1940-1970 г.).
А HPV-тестът - кога става естествена част от грижата, а не повод за тревога?
HPV-тестуване е препоръчително да се прави, съгласно международните стандарти, на всеки 3 години, при положение, че всеки предишен резултат е бил отрицателен, заедно с резултата от последната цитонамазка. След 30-годишна възраст само цитонамазката не се счита за достатъчно информативна, затова все по-често се препоръчва комбинирано изследване (цитологично изследване+HPV-тестуване), каквото се включва в т.нар. течно-базирана цитонамазка.
Кога се налага колпоскопия?
Колпоскопията представлява оглед на маточната шийка с увеличителен апарат и не е част от рутинния гинекологичен преглед, а следваща стъпка при неблагоприятни или повтарящи се гранични резултати от цитонамазката, когато има съмнение за промени на маточната шийка, които не могат да се оценят достатъчно само със стандартен преглед. Тя позволява по-детайлна оценка предимно на влагалищната част на маточната шийка, насочва биопсията към най-подозрителните зони и способства за поставяне на точна диагноза и класифициране на стадия на заболяването при карцином на маточната шийка. Методът е показан също и при положителен за високорискови щамове HPV-тест или хронична HPV-инфекция; съмнителен външен вид на маточната шийка при стандартен гинекологичен преглед; клинични оплаквания като епизоди на контактно кървене, междуменструално кървене или необяснимо вагинално течение; и не на последно място, с цел проследяване на предракови изменения на маточната шийка или за постоперативно наблюдение.
Какви са основните принципи на лечение при разискваните по горе злокачествени заболявания в гинекологията - как се определя терапевтичната стратегия, кои са ключовите модалности (хирургия, химиотерапия, лъчетерапия)?
Общите принципи на лечение, валидни и за трите локализации се определят въз основа на стадия на заболяването, хистологичния вариант на тумора, общото състояние на пациентката, наличието на придружаващи заболявания, и не на последно място, въз основа на решението на мултидисциплинарен екип. Основните терапевтични модалности са хирургично лечение, системна терапия (химио-, таргетна, имунотерапия) и лъчетерапия, използвани самостоятелно или комбинирано. Лечението е стадий- и риск-адаптирано, с централна роля на хирургията при ендометриалния и яйчниковия карциноми и на химиорадиотерапията при цервикалния карцином.
Хирургията е първа линия при повечето пациентки с карцином на ендометриума, като тя включва отстраняване на матката, двустранно с яйчниците и маточните тръби, основно чрез методите на лапароскопска/роботизирана хирургия. Допълнително, следоперативно може да се наложи лъчетерапия+/-химиотерапия, в зависимост от стадия на заболяването, данните за разпространение на злокачествения процес в околните тъкани, хистологичния вариант и др.
Основен лечебен подход при яйчниковия карцином е максималното отстраняване на туморния процес. В по-ранните стадии (Iви-IIри стадии) се препоръчва първична хирургия - отстраняване на матката, двустранно с яйчниците и маточните тръби, и цялостно отстраняване на оментума (методите на лапароскопска/роботизирана хирургия не са противопоказани). Следоперативно се извършва химиотерапия. В по-напреднали стадии (IIIти-IVти стадии) се предпочита предоперативно начало на химиотерапията с последваща т.нар. интервална хирургия, която се извършва в периода между курсовете на химиотерапия.
Ранните стадии с карцином на маточната шийка (IA-IB1) се третират с първично хирургично лечение (методите на лапароскопска/роботизирана хирургия намират широко приложение), което включва радикално отстраняване на матката с тазова лифна дисекция. В много ранните стадии на цервикален карцином, при индивидуално показани случаи, може да се извършат и фертилитет-съхраняващи операции. При локално напреднали стадии се прилага предоперативна химиолъче-/лъчетерапия с последваща радикална операция.
Ако трябва да оставите жените с една мисъл, когато си тръгнат от този разговор, коя би била тя?
Бих ги “оставила” с мисълта, че ранната консултация спасява не само живот, а и може да подобри качеството на живот. Жените не трябва да се страхуват от диагнозата, а от отлагането.
